发布时间：2025-12-30 浏览量：0
皮瓣移植对先天或创伤后所致的机体软组织和器官缺损与畸形进行修复重建具有十分重要的地位，对于血管血运好的病人，皮瓣移植也可以用于糖尿病足的修复。那么皮瓣，肌皮瓣移植是如何治疗糖尿病足的呢?这期为大家讲述皮瓣，肌皮瓣移植术在糖尿病足中的应用。
糖尿病足是糖尿病综合因素引起的足部疼痛，皮肤溃疡，肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染，溃疡和(或)深层组织破坏，是糖尿病常见慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者致残死亡的主要原因之一。主要临床表现为足部溃疡和坏疽，严重者需要截肢，截肢率高达40%。
由于足部复杂的解剖结构和特殊的功能要求，糖尿病足造成的皮肤软组织缺损，其修复和重建较为困难，尤其是负重区，不仅要求修复的皮瓣薄而有弹性，且致密，耐磨因为过于臃肿松弛的皮肤将使患者无法穿鞋及行走，而且要求皮瓣血供丰富，利于创口愈台，不易冻伤或产生压抢，同时具有保护性感觉。传统带蒂皮瓣，因并发症多，临床上应用越来越少。游离皮瓣手术难度和风险较大，在临床上应用受到一定限制。随着显微外科解剖学研究的不断深入，各种岛状皮瓣修复足部皮肤缺损相继出现，带感觉神经岛状皮瓣转移，可即刻获得感觉，能够满足足部缺损修复的要求。
主要有两种：第1跖背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣和足背动脉逆行岛状皮瓣。
(1)第1跖背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣主要修复趾皮肤缺决损，但足前部的创面合并第1跖背动脉的损伤，使皮瓣切取困难。
(2)足背动脉逆行岛状皮瓣可修复足前部皮肤缺损，但皮瓣切取后牺牲了足的主干血管之一，有可能影响足部血供。
(1)优点：腓侧逆行皮瓣(腓动脉逆行供血)可用于踝部，足跟和足背近端缺损的修复，该皮瓣的血流是逆行的，其血供依赖于腓动脉远端与胫前动脉和(或)胫后动脉之间完整吻合支的存在。
(2)缺点：皮瓣分离较复杂，时间较长且必须牺牲小腿三支主要动脉的一支。
胫前动脉逆行供血已被报道作为修复年轻患者足踝部外伤性创面的一种选择。小腿前筋膜室的肌群仅由胫前动脉独立供血，因此，只有胫前动脉下半部分能被安全切取作为血管蒂。
(1)应用：逆行腓肠神经皮瓣(腓肠动脉逆行供血)是一种常用神经筋膜皮瓣，已泛用于踝和足跟部缺损的修复，该皮瓣常见的并发症是静脉淤血，但可以通过保留皮瓣蒂部两侧3cm软组织及表面完整的皮肤来减少皮瓣的静淤血的发生，而静脉回流的问题还可以通过早期延迟皮瓣4~10d及结扎小隐静脉和腓肠动脉近端的方法来进一步改善，并且在皮瓣植入过程中要注意避免蒂部扭转。
(2)缺陷：这种皮瓣的主要缺陷是足部外侧的感觉丧失，以及小腿后部植皮区凹陷薄弱，如果患者后期不得不接受膝平面以下截肢时将会带来一些问题。
(1)应用：可用于外踝，足跟，甚至足背缺损的修复，它既可以作为筋膜皮瓣转移，也可以作为筋膜靈转移，然后再在筋膜瓣上植皮，后者供区可一期缝合。以个别穿支为基础的小筋膜皮瓣也可以设计在源自胫后动脉的内侧一排穿支和腓动脉的外侧一排穿支上。
(2)优缺点：虽然这种皮瓣的面积和能到达的范围有限，但可以通过延迟的方法增加皮瓣的长度和大小。由于一般的带蒂皮瓣的可行性和游离皮瓣受区血管始终是一个问题，所以这些小型筋膜皮瓣已被证实在修复llizarov外固定支架下足踝部的软组织缺损极为有用。
它是修复足底缺损的理想皮瓣，也可用于踝缺损的修复。皮瓣的大小可达到6cmx10cm,具有感觉，如果以足底内侧动脉的近端为蒂可以得较大的旋转弧。该皮瓣既能以足底内侧动脉浅支(足底内侧动脉皮支)为蒂，又能以足底内侧动脉深支为蒂。如果多普勒可探及足底内侧动脉浅支，则宁愿以该支为蒂切取皮瓣，因为这样可以尽量减少对足部血供的影响，但是，如果要切取逆行足底内侧皮瓣，则应以足底内侧动脉深支为蒂。足跟外侧皮瓣(腓动脉跟骨支供养)可用于跟骨后方和跟腱远端缺损的修复，在外踝后下方设计"L"形皮瓣可以增加该皮瓣的长度，皮瓣应包含小隐静脉和腓肠神经，由于腓动脉跟骨支紧贴骨膜表面走行，所以在切取皮瓣时，如果不小心很有可能损伤或切断该动脉。
可以以近端为蒂，也可以以远端为蒂，来修复踝部或足背的缺损。如皮瓣宽度超过4cm，其供区通常需要在伸肌腱腱膜表面植皮，愈合后往往效果不理想。如果不能建立完善的侧支循环，那么足背动脉的缺失也带会来一些问题。考虑到供区血管缺失的不良后果和植皮后效果不理想等因素，现在已经很少使用这种皮瓣。
可用于修复小的趾蹼溃癌以及前足远端的创面，但皮瓣转移的距离往往达不到预期的要求。趾皮瓣手术包括切除甲床，趾骨，伸肌腱，屈肌腱，跖趾关节囊，完整保留两条趾动脉，这是非常精致的足趾岛状皮瓣的变异形式。
是切取足趾远端的皮瓣连同趾神经血管束一起掀起形成岛状皮瓣，通过皮下隧道，将皮瓣转移到缺损部位。主要有跖底外侧动脉逆行岛状皮瓣和趾腓侧岛状皮瓣，这两个皮瓣为足前部皮肤缺损修复提供了多个供区，应用时更方便，但是皮瓣切取面积小，修复范围有限。足底外侧为负重区。选择皮瓣时应慎重考虑。
1.小腿肌肉
通常不作为带蒂肌瓣的选择，这是由于大部分小腿肌肉的血供是以节段性小血管蒂为主(4型)，因此只有很小的一部分肌肉可以被安全地转移。一些小腿肌肉瓣转移可用于修复踝部内侧，前方或外侧的小面积缺损。对于小腿近端的小面积缺损，应用肌瓣时通常将肌肉与远端肌腱分离，以减小功能的丧失。
2.姆长伸肌(EHL)(胫前动脉供养)瓣可修复内踝上方2cm处的小面积缺损
3.趾长伸肌(EDL)和第三腓骨肌(胫前动脉供养)瓣可用于修复内踝上方21cm处的小面积缺损;
4.腓骨短肌(腓动脉供养)瓣可用于修复内踝上方4cm处的小面积缺损;
5.趾长屈肌(胫后动脉供养)可用于修复内踝上方6cm处的小面积缺损。
6.比目鱼肌(动脉，腓动脉和胫后动脉供养)瓣是小腿远端唯一的2型肌肉，其远端小血管蒂能安全地分离出来，且肌肉能与其近端完整的大血管蒂一起旋转覆盖内踝上方6.6cm远的小腿前方较大面积的缺损(10cm8cm)，根据创面大小的不同，可以切取50%比目鱼肌修复较小创面，或切取整块比目鱼肌修复较大创面。
上述这些肌瓣通常都需要在其上进行植皮达到完整创面覆盖。另外，术后踝部需固定以防止切口裂开，并保证皮片存活，外固定支架是踝部固定的有效方法，而VAC装置的运用则可以更好地保证皮片存活。更外间如果需要更大面积的肌靈或需要更大的旋转角度时，可以切取小腿三条主要动脉中的一以及相应的小穿支，与肌瓣一起转移。这种牺牲一条主要动脉的方法只有在三条动脉都通且相互间有良好的交通才能使用，这些肌通常是逆行切取，因此，这些肌肉的伴行动脉需有良好的反流。由于肌瓣较大，肌腱也要同时被切取，重要的是切断肌腱的远端必须缝合国功能相似肌肉的肌腱上，从而确保不丧失其功能，比如，长伸肌被切取，那么长伸肌腱远端断端可以固定在趾长伸肌腱上，从而确保行走时维持在正确的位置。考虑到胫前肌腱的丧失对功能的影响较大，因此只有在踝关节已经融合或将要进行融合的情况下才能切取远端胫骨前肌。
五、足部肌瓣
足部肌瓣属于一个近端主要血管蒂和几个远端小血管蒂的2型血管模式对修复相对较小的局部缺损非常有用。
1.小趾展肌(足底外侧动脉供养)非常适用干修复足底中，后外侧以及外踝远端的小面积缺损。该肌瓣的主干血管蒂位于足跟内侧前方，肌瓣远端肌肉较薄。
2.姆短展肌(足底内侧动脉供养)较大，可用于修复足中，后部内侧缺损和内踝远端的缺损，其主干血管蒂位于足底内侧动脉发出的部位，肌瓣远端肌肉相对较薄，与短屈肌分离存在一定难度。
3.趾短伸肌(跗外侧动脉供养)的肌肉量过少，但它可以用于修复跗骨窦或跟骨外侧的缺损。趾短伸肌可以以跗外侧动脉为蒂在有限范围内旋转，也可以游离整个足背动脉，在更大的范围内旋转。
4.趾短屈肌(2型，足底外侧动脉供养)可用于修复足跟部的缺损，由于其肌肉量较少，最好用于能够直接由足底组织覆盖的缺损的充填。
总之，对足底慢性溃疡的治疗，对于年龄较大，具有严重基础疾病的患者以修复溃疡消灭创面为主要目的;对于年轻患者，局部情况好，以修复溃疡，重建功能为主要目标。
以上是有关皮瓣，肌皮瓣在糖尿病足中的应用的内容，下期将继续为大家讲述糖尿病足治疗相关的内容。
