发布时间：2025-12-23 浏览量：0
糖尿病足溃疡是慢性伤口的一种，它是糖尿病患者的一个并发症，也是其全身情况的一个表现，在糖尿病伤口准备前需要全局的，多学科合作的诊疗过程。由于代谢的影响，糖尿病足患者的蛋白合成，细胞功能，氧传递和利用，生长因子的功能等都受到不同程度的影响。更重要的是，糖尿病足患者的下肢动脉及周围神经病变使得糖尿病足溃疡愈合更加困难。只有对糖尿病足患者进行正确多方面的评估，在创面愈合的每一个阶段灵活运用现有的各种技术才能使糖尿病足治疗获得成功。其中重要的是TIME准则。
TIME是一种现代伤口处理模式，它主要包括伤口床准备准备的四个重要方面即：
(1)伤口组织处理(Tissue management)(2)炎症和感染的控制(Inflammation and infectioncontrol)
(3)湿度平衡(Moisture balance)
(4)创缘处理(Edgeofwound)
TIME的提出受到了大家认同，并形成了共识。Falanga提出TIME处理模式给临床医生提供了理想的操作工具，强调对不同病因和状态的创面进行评价，并在此基础上给出相应的处理措施以利于愈合。
糖尿病足有其特殊性，现根据其特点在TIME的不同时期介绍其特殊处理。
糖尿病足伤口的坏死组织会导致严重感染，所以清创是糖尿病足处理的一个重要组成部分。糖尿病足的清创可以去除坏死组织，胼胝，减压，引流从而减轻感染，促进伤口愈合。值注意的一点是糖尿病足的清创要根据不同类型选择不同的清创方法。
对于以神经病变为主的伤口要进行彻底的锐性清创，将慢性伤口转化为急性伤口加上减压等处理，伤口愈合可以明显加速。
对于神经病变伴缺血病变的伤口可以选择锐性清创，但要特别注意清创的程度，太过会导致更大的伤口，愈合更慢，太少则达不到清创目的，慢性伤口的状态仍然持续，这时需要在清创时仔细辨别什么是正常组织，什么是坏死无生机的组织。一般正常组织是红色或老粉红色、有光泽、平整的，当上皮从创缘长人时颜色是粉红或偏白的；而没有生机的组织则是黄色，灰色，蓝色，棕色或黑色，有些是软的，黏糊的，有的则痂皮形成很硬。有条件的情况下可以应用更先进的组织区分方法。
对于以血管病变为主的伤口则需要首先进行血管的相关治疗，如抗凝血溶栓药物使用，动脉介人球囊扩张或支架置人术，动脉外科手术等。伤口以保护不让其感染为主，可以采用干性疗法，甚至通过这个方法让伤口自行干性坏疽并脱离。这时过度的外科介入伤口处理是没有必要的，除非危及患者生命，万不得已需要截肢。
糖尿病足患者，无论是神经病变足还是神经病变缺血的足，当足部脓肿特是深部脓肿形时，外科介入切开引流是非常重要的进行能控制感染，生命，降低截肢平面，减少截肢率!
糖尿病足感染对于糖尿病足患者是一个危险的因素，因为糖尿病足患者往往有免疫功能问题，他们的代谢有很大问题，且白细胞功能也有缺陷。这就导致糖尿病足患者一旦感染就会面临较高的截肢率。糖尿病足溃疡中，葡萄球菌和链球菌仍然是主要的感染菌群，且常常是多细菌的混合感染。在混合的菌群中，原本不是感染因素的菌群也有可能在糖尿病足患者身上产生感染，当糖尿病足患者免疫力低下时，条件致病菌群也会成为感染菌群。
由于糖尿病足常合并神经病变和血管病变，炎症和感染的临床症状容易被掩盖，使感染发现较晚，如糖尿病足的蜂窝织炎，缺血导致感染的伤口呈青紫色而非红色，且往往界限不清，仔细辨别可以发现与正常组织不同，也不典型;当缺血病变较为严重时，感染处皮温不会明显升高，而疼痛感常常由于周围神经病而消失。这些典型症状的掩盖在一定程度上使患者失去了自我保护的功能，延误病情而致更为严重的创面。所以，我们在治疗过程中，当触及一个较软且较为明显的异常软肿块或者异常软的组织时，不管有没有红肿热痛的症状，一定要注意是否有深部脓肿形成，因为它的形成会导致不好的结果，而脓肿的及时处理也会给治疗带来好的开端。
糖尿病足伤口清洁中，生理盐水冲洗是一个很好的选择，它不会影响做微生物培养，也很大程度上保护了新生肉芽组织的生长。一些新型清创仪器，如水刀，超声清创机对顽固黏附的细菌生物膜有较好的清除作用，并且由于其他方面的效应，更有利于伤口愈合。抗菌药物目前多使用的碘制剂，银制剂和莫匹罗星制剂等。其中碘制剂的抗菌谱较广。
要提出的是，糖尿病足中，神经缺血病变的糖尿病足的感染风险往往比单纯神经病变足严重，需要引起重视。
糖尿病足的抗菌治疗主要有以下几个原则：1.当发现感染时要早期使用广谱抗生素并做培养。
2.深部组织培养和分泌物培养在第一次清创时就要进行
3.如果怀疑感染持续存在，在每一次随访时都需要进行培养。
4.任何溃疡中检出的革兰阴性细菌都不可以忽略。
5.如果患者发热或有全身症状都要进行血培养。
6.有任何症状都需要对伤口进行仔细检查。
7.微生物很重要，实验室的检查结果可以指导临床用药。
8.严重感染和脓肿形成时外科介入很重要。
对于糖尿病足湿度平衡的掌握和其他伤口不同的一点是，并不是所有糖尿病足伤口都适合湿性愈合。对于下肢动脉问题严重的糖尿病足，不管有没有神经病变，在没有解决血管问题之前，一般都要考虑干性治疗，虽然在这方面还是有争议，但目前大多数研究和临床经验都同意这个观点。有动脉病变的神经病变糖尿病足患者中，其湿度平衡的把握也需要特别注意，自身菌群也可以导致糖尿病足溃疡的感染，所以在保证治疗过程中适度平衡的同时，更需要治疗者亲自定期检查伤口，观察其感染情况，而不能单凭患者自身描述。
对于神经性糖尿病足溃疡来说，去除上皮增生，爬行异常导致外卷或高起的创缘胼胝，坏死等无生机组织，并创建一个可以刺激上皮生长的环境十分重要。
锐性清创是一个金标准，但由于人们在实践中发现仅凭肉眼观察很难精确地将无生机组织彻底清创，辅助分子标记或其他染色方法可以较为清楚地区分无生机组织和有生机组织，对正常组织损伤降到最低的情况下，可以对创面反复清创。
对于有缺血的糖尿病足，坏死组织和正常组织之间常有一个湿性的浸渍，导致坏死组织向正常组织蔓延，而在血管问题解决前无法通过进一步清创促进愈合，这个时候对于创缘的处理需要采取干性疗法，最常见的是远端足趾干性坏疽，如果不进行干性处理，先干性坏疽的足趾会很快延及到别的足趾。虽然这个主要和血管病变有关，但是如果对伤口处理及时，可以控制其迅速蔓延。此外糖尿病患者常常有其他全身性的问题，比如糖尿病肾病的患者，有些甚至到了终末期，其伤口的坏死往往是进展很快，很难控制，这个时候常常无法彻底清创，主要目的是控制全身问题，伤口已经不是主要矛盾，要做的是控制者的感染。
对于糖尿病的各种并发症导致的溃疡，我们需要特殊应对：
当遇到神经病变问题的溃疡时，强调减压治疗，包括制动，减肥，胼胝修除减压支具使用等;当遇到血管问题时，首先需要解决血管的问题，伤口需要保护控制感染，但不宜在血管问题处理之前进行进一步伤口处理，除非感染很重危及生命。
以上是有关伤口床的准备TIME过程，下期将继续为大家讲述糖尿病足治疗相关的内容。
